Lampiran I
Peraturan Menteri
Negara Lingkungan Hidup
Nomor : 30 Tahun 2009
Tanggal : 5 Agustus 2009
FORMULIR
PERMOHONAN
IZIN PENYIMPANAN
DAN/ATAU PENGUMPULAN LIMBAH B3
|
Nomor
|
: …………
|
|
Kepada Yth:
Menteri/Gubernur/Bupati/Walikota.......*
di-
tempat
|
||||
|
Lampiran
|
: …………
|
|
|||||
|
Perihal
|
: …………
|
|
|||||
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
||||
|
Dengan ini kami mengajukan
permohonan izin penyimpanan dan/atau pengumpulan** limbah dengan
data-data sebagai berikut:
|
|||||||
|
|
|||||||
|
A.
Keterangan tentang pemohon
|
|||||||
|
1.
|
Nama Pemohon
|
:
|
…………………………………………………………………………
|
||||
|
2.
|
Alamat
|
:
|
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………… …Kode Pos : (………………..)
|
||||
|
3.
|
Nomor Telp/Fax
|
:
|
(…….)…………../(…….)………………
|
||||
|
4.
|
Alamat e-mail
|
:
|
……………………………….
|
||||
|
B. Keterangan tentang perusahaan
|
||||
|
1.
|
Nama
Perusahaan
|
:
|
…………………………………………………………………………
|
|
|
2.
|
Alamat
|
:
|
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
.................................... Kode Pos :
(……..………..)
|
|
|
3.
|
Nomor Telp/Fax
|
:
|
(…..….)………….….. / (…..….)………….…..
|
|
|
4.
|
Jenis Usaha
|
:
|
………………………………………
|
|
|
5.
|
Nomor/ Tanggal Akte Pendirian***
|
:
|
………………………………………
|
|
|
6.
|
NPWP
|
:
|
………………………………………
|
|
|
|
Jenis izin
|
No Persetujuan /
Izin
|
||
|
7.
|
Izin-izin
yang diperoleh
|
:
|
1.
AMDAL/UKL/UPL
2.
IMB
3.
Izin
Lokasi
4.
SIUP
5.
HO
6.
……………….........
|
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
|
|
C. Lampiran permohonan izin
|
||||
|
No
|
DATA MINIMAL YANG HARUS DILAMPIRKAN
|
PY
|
PK
|
KETERANGAN
|
|
|
|
|
|
|
|
1.
|
Keterangan tentang lokasi (nama tempat/letak, luas,
titik koordinat)
|
ü
|
ü
|
|
|
2.
|
Jenis-jenis limbah yang akan dikelola
|
ü
|
ü
|
|
|
3.
|
Jumlah limbah B3 (untuk perjenis limbah) yang akan
dikelola
|
ü
|
ü
|
|
|
4.
|
Karakteristik per jenis limbah B3 yang akan
dikelola
|
ü
|
ü
|
|
|
5.
|
Tata letak penempatan limbah di tempat penyimpanan
sementara
|
ü
|
ü
|
|
|
6.
|
Desain konstruksi tempat penyimpanan
|
|
ü
|
|
|
7.
|
Lay out
kegiatan
|
ü
|
ü
|
|
|
8.
|
Uraian tentang proses pengumpulan dan perpindahan
limbah (asal limbah dan titik akhir perjalanan limbah)
|
|
ü
|
|
|
9.
|
Surat kesepakatan antara pengumpul dan
pengolah/pemanfaat/penimbun limbah
|
|
ü
|
|
|
10.
|
Uraian tentang pengelolaan pasca pengumpulan
|
|
ü
|
|
|
11.
|
Perlengkapan sistem tanggap darurat
|
ü
|
ü
|
|
|
12.
|
Tata letak saluran drainase
|
ü
|
ü
|
|
|
13.
|
Lingkup area kegiatan pengumpulan ****
|
|
ü
|
|
Catatan:
1.
Syarat minimal lampiran
tersebut tetap memperhatikan dan menyesuaikan kondisi pengelolaan limbah B3
yang ada.
2.
PY = Kegiatan penyimpanan;
PK = Kegiatan pengumpulan;
3.
* = Tergantung skala izin
yang diajukan
4.
** = Sesuai pengajuan
izin
5.
*** = Tertera kegiatan
bidang atau sub bidang kegiatan pengelolaan limbah B3 kecuali untuk kegiatan
penyimpanan
6.
**** = untuk menjelaskan
lokasi limbah B3 yang akan dikumpulkan
|
|
..............................................,
.........
Nama, tanda tangan pemohon dan stempel perusahaan,
(........................................................)
|
MENTERI NEGARA
LINGKUNGAN HIDUP,
Salinan sesuai dengan aslinya ttd
Deputi MENLH Bidang
Penaatan Lingkungan, RACHMAT
WITOELAR
ttd
Ilyas Asaad.
No comments:
Post a Comment