Formulir 1b.
FORMULIR
VERIFIKASI INDIKATOR PENYELENGGARAAN
KABUPATEN/KOTA SEHAT
I. DATA UMUM
Propinsi
|
:
|
|
||||
Kab / Kota
|
:
|
|
||||
Nama Forum
|
:
|
|
||||
Nama Ketua Forum
|
:
|
|
||||
Alamat
|
:
|
|
||||
|
|
|
||||
Telepon
|
:
|
|
||||
|
|
|
||||
Nama Walikota / Bupati
|
:
|
|
||||
Alamat Kantor
|
:
|
|
||||
Tatanan yang diambil
|
:
|
|
II. DATA KHUSUS
NO
|
TATANAN
|
SCORE
|
NILAI
|
2013
|
2014
|
|
INDIKATOR POKOK
|
|
|
|
|
1
|
Angka kematian bayi 34 per
1.000 kelahiran hidup
a.
Baik (<20 per 1000)
b.
Cukup (20-34 per 1000)
c.
Rendah
(>34 per 1000)
|
100
50
0
|
|
|
|
2
|
Angka kematian ibu
melahirkan 228 per 1.000 kelahiran
hidup
a.
Baik (<100 per 1000 KH)
b.
Cukup
(100-228 per 1000 KH)
c.
Rendah (>228 per 1000 KH)
|
100
50
0
|
|
|
|
3
|
Prevalensi Penderita Tb Paru 235 per 100.000 penduduk
a.
Baik
(<150 per 100.000) 37/60.000
b.
Cukup
(150-235 per 100.000)
c.
Rendah
(>235 per 100.000)
|
100
50
0
|
|
|
|
4
|
Prevalensi penderita HIV pada populasi dewasa
0,2%
a.
Baik (<0,1%)
b.
Sedang
(0,1%-0,2%)
c.
Rendah (>0,2%)
|
100
50
50
|
|
|
|
5
|
Angka kesakitan DBD 55 per
100.000 penduduk
a.
Baik (<30 per 100.000)
b.
Cukup
(30 – 55 per 100.000)
c.
Rendah (>55 per 100.000)
|
100
50
0
|
|
|
|
6
|
Kasus
diare 350 per 1000 penduduk
a.
Baik
(<250 per 1000)
b.
Cukup
(250-350 per 1000)
c.
Rendah
(>350 per 1000)
|
100
50
0
|
|
|
|
7
|
Kecamatan Bebas Rawan
Gizi
a.
Bebas
b.
Ada
kasus rawan gizi
|
100
50
|
|
|
|
8
|
Presentase peduduk yang memiliki akes terhadap air minum berkualita 62%
a.
Baik
(>62%)
b.
Cukup
(50% - 62%)
c.
Rendah
(<50%)
|
100
75
25
|
|
|
|
9
|
Presentasi desa/kelurahan yang mencapai UCI 80% i
a.
Baik
(>80%)
b.
Cukup
(70%-80%)
c.
Rendah
(<70%)
|
100
75
25
|
|
|
|
10
|
Adanya Peraturan
dan lokasi kawasan bebas rokok
a.
Perda
dan Lokasi
b.
Lokasi
Saja
c.
Perda
dalam proses
d.
Sticker/
himbauan saja
e.
Tidak
ada perda dan lokasi
|
100
75
50
25
0
|
|
|
|
| |||||
11
|
Meningkatnya umur harapan hidup 70,7 tahun
a.
Mencapai > 70,7 tahun
b.
Target tahun 2009 sampai
70,7 tahun
c.
Sampai dengan target tahun
2009
d.
Tidak mencapai target
|
100
75
50
0
|
|
|
|
|
TOTAL
|
|
|
|
|
INDIKATOR PENYELENGGARAAN
KABUPATEN / KOTA SEHAT
Tatanan : 1
Kawasan Permukiman Sarana & prasarana sehat
NO
|
TATANAN
|
SCORE
|
NILAI
|
2013
|
2014
|
INDIKATOR KHUSUS
|
|||||
|
Kawasan Permukiman Sarana &
Prasarana Sehat
|
|
|
|
|
1
|
Adanya program udara bersih
a.
SK Bupati/Walikota dan kegiatan
b.
Kegiatan tanpa SK
c.
SK dalam proses tanpa kegiatan
d.
Tidak ada
|
100
75
50
25
|
|
|
|
2
|
MENURUNNYA Incidence
penyakit ISPA/ Pneumonia
a.
Menurun
dari tahun sebelumnya
b.
Sama
dengan tahun sebelumnya
c.
Meningkat
dari tahun sebelumnya
|
100
50
25
|
|
|
|
3
|
Menurunnya Incidence kasus
TB Paru
a.
Menurun
dari tahun sebelumnya
b.
Sama
dengan tahun sebelumnya
c.
Meningkat
dari tahun sebelumnya
|
100
50
0
|
|
|
|
4
|
Adanya uji emisi kendaraan
roda 4
a.
SK
Bupati/ Walikota dan kegiatan
b.
Kegiatan
tanpa SK
c.
SK
dalam proses tanpa Kegiatan
d.
Tidak
ada
|
100
75
50
25
|
|
|
|
5
|
Adanya uji emisi udara tidak
bergerak
a.
SK
Bupati/ Walikota dan kegiatan
b.
Kegiatan
tanpa SK
c.
SK
dalam proses tanpa Kegiatan
d.
Tidak
ada
|
100
75
50
0
|
|
|
|
6
|
Air sungan terlihat bersih/
tidak terdapat sampah dan tinja
a.
Bersih
b.
Kotor
|
100
0
|
|
|
|
7
|
Terlarang membuang sampah/
limbah kesungai
a.
SK
Bupati/ Walikota dan kegiatan
b.
Kegiatan
tanpa SK
c.
SK
dalam proses tanpa kegiatan
d.
Membuang
sampah/ limbah
|
100
75
50
0
|
|
|
|
8
|
Bantaran sungai bebas dari
bangunan liar
a.
Ada
b.
Tidak
ada
|
100
0
|
|
|
|
9
|
Peningkatan cakupan
pelayanan air bersih
a.
Meningkat
sesuai target
b.
Tidak
meningkat
|
100
0
|
|
|
|
10
|
Penigkatan cakupan kualitas
air minum
a.
Meningkat
sesuai target
b.
Tidak
meningkat
|
100
0
|
|
|
|
11
|
Persentase penduduk yang
menggunakan jamban sehat 64%
a.
>64%
b.
60%
- < 64%
c.
50%
- 60%
d.
<50%
|
100
75
50
0
|
100
|
83,8%
|
86%
|
12
|
Adanya sistem pengolahan
limbah domistik kota (IPAL)
a.
Ada
b.
Tidak
ada
|
100
50
|
100
|
|
|
13
|
Drainase perkotaan lancar/ tidak terdapat genangan air dijalan
a.
Lancar
dan tidak ada genangan
b.
Tidak
lancar/ ada genangan
|
100
0
|
100
|
|
|
14
|
Adanya pemisahan/ pemilahan
sampah (3R)
a.
Ada
b.
Tidak
ada
|
100
0
|
100
|
|
|
15
|
Tempat Pembuangan Akhir
Sampah tidak mencemari lingkungan
a.
Tidak
terdapat keluhan masyarakat
b.
Ada
keluhan masyarakat
|
100
0
|
100
|
|
|
16
|
PSN dan GJB berjalan dengan
baik
a.
Berjalan
dengan baik
b.
Tidak
ada kegiatan
|
100
0
|
100
|
|
|
17
|
Tersedia fasilitas sarana
umum yang cukup (Olah raga, rekreasi,dll)
a.
Ada
b.
Tidak
ada/ kurang
|
100
0
|
100
|
|
|
18
|
Angka bebas jentik aedes di
perumahan/ pemukiman
a.
Bebas
jentik (ABJ = 0)
b.
Ditemukan
jentik
|
100
0
|
100
|
|
|
19
|
Bebas bajir
a.
Bebas
banjir
b.
Banjir
|
100
0
|
100
|
|
|
20
|
Peningkatan rumah sehat
a.
Meningkat
dari tahun sebelumnya
b.
Sama
dengan tahun sebelumnya
c.
Menurun
dari tahun sebelumnya
|
100
50
25
|
100
|
76,6
|
79,7
|
21
|
Menurun klb penyakit Diare,
DBD atau malaria
a.
Menurun
dari tahun sebelumnya
b.
Sama
dengan tahun sebelumnya
c.
Senurun
dari tahun sebelumnya
|
100
50
25
|
100
|
|
|
22
|
Menigkatnya pemanfaatan
pelayanan Puskesmas
a.
Meningkat
dari tahun sebelumnya
b.
Sama
dengan tahun sebelumnya
c.
Menurun
dari tahun sebelumnya
|
100
50
25
|
|
|
|
23
|
Program wajib tanam pohon
bagi masyarakat
a.
SK
Bupati/ Walikota dan kegiatan tanam
b.
Kegiatan
tanam tanpa SK
c.
SK
dalam proses tanpa kegiatan tanam
d.
Tidak
ada
|
100
75
50
0
|
|
|
|
24
|
Tersedia taman dan hutan
kota
a.
Ada
b.
Tidak
ada
|
100
0
|
|
|
|
25
|
Presentase sekolah sehat
a.
Meningkat
dari tahun sebelumnya
b.
Sama
dengan tahun sebelumnya
c.
Menurun
dari tahun sebelumnya
|
100
50
25
|
|
|
|
26
|
Tersedianya saran berolah
raga di sekolah
a.
Ada
b.
Tidak
ada
|
100
0
|
100
|
|
|
27
|
Adanya program pasar sehat
a.
SK
Bupati/ Walikota dan kegiatan
b.
Kegiatan
tanpa SK
c.
SK
dalam proses tanpa kegiatan
d.
Tidak
ada
|
100
75
50
0
|
0
|
|
|
28
|
Lingkungan pasar perkotaan
bersih
a.
Bersih
b.
Kotor
|
100
0
|
100
|
|
|
29
|
Tersedia toilet yang cukup
dan memenuhi syarat di pasar
a.
Cukup
b.
Kurang
|
100
0
|
10
|
|
|
30
|
Tersedia lahan parkir di
pasar perkotaan
a.
Ada
b.
Tidak ada
|
100
0
|
100
|
|
|
31
|
Adanya
pengaturan dan penataan pedagang K5
a.
Ada
b.
Tidak ada
|
100
0
|
100
|
|
|
INDIKATOR PENYELENGGARAAN
KABUPATEN / KOTA SEHAT
Tatanan : 6
Kawasan Pariwisata Sehat
NO
|
TATANAN
|
SCORE
|
NILAI
|
2013
|
2014
|
INDIKATOR KHUSUS
|
|||||
|
Kawasan Pariwisata Sehat
|
|
|
|
|
1
|
Tersedianya informasi obyek wisata di tempat umum (hotel,
bandara/pelabuhan, dll)
a.
Ada, seluruh tempat umum
b.
Tidak
ada
|
100
0
|
|
|
|
2
|
Adanya informasi sarana kesehatan untuk wisatawan di lokasi
a.
Ada
b.
Tidak
ada
|
100
0
|
|
|
|
3
|
Seluruh hotel
laik sehat
a.
Seluruhnya
b.
Sebagian
c.
Tidak ada
|
100
50
0
|
|
|
|
4
|
Seluruh restoran/ rumah
makan laik sehat
a.
Seluruhnya
b.
Sebagian
c.
Tidak ada
|
100
50
0
|
|
|
|
5
|
Meningkatnya jumlah wisatawan pertahun
a.
Ya
b.
Tetap
c.
Tidak
|
100
50
0
|
|
|
|
6
|
Wisatawan telah
diasuransikan (bukti SK)
a.
SK Bupati/Walikota
b.
SK dalam proses
c.
Tidak ada
|
100
50
0
|
|
|
|
7
|
Terjadi keracunan makanan
pada wisatawan 1 tahun terakhir
a.
Tidak ada dalam 2 tahun terakhir
b.
Ada
dalam 1 tahun terakhir
c.
|
100
50
0
|
|
|
|
8
|
Menurunnya kasus kecelakaan
di obyek wisata
a.
Menurun
b.
Sama dengan tahun sebelumnya
c.
Meningkat
|
100
50
0
|
|
|
|
9
|
Transportasi tersedia ke daerah wisata
a. Tersedia, jumlah cukup
b. Tersedia, jumlah tidak cukup
c. Sulit/ tdk tersedia
|
100
50
0
|
|
|
|
10
|
Adanya tanggap darurat /
balai keselamatan di daerah wisata (bukti SOP)
a.
Ada
b.
Tidak
ada
|
100
0
|
|
|
|
11
|
Tersedia fasilitas umum
di setiap objek wisata (toilet, jamban, air bersih, TPS, klinik/P3K,
telekomunikasi, cindera mata, dll)
a. Tersedia , lengkap dengan jumlah cukup
b. Tersedia tidak lengkap dan jumlah tidak cukup
c. Tidak tersedia
|
100
50
0
|
|
|
|
12
|
Adanya polisi pariwisata
a.
Ada
b.
Tidak
ada
|
100
0
|
|
|
|
13
|
Adanya kelompok sadar
wisata dilokasi objek wisata
a.
b.
Kegiatan tanpa SK
c.
SK
dalam proses tanpa kegiatan
d.
Tidak ada
|
100
75
50
0
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TOTAL
|
|
|
|
|
INDIKATOR PENYELENGGARAAN
KABUPATEN / KOTA SEHAT
Tatanan : 7
Ketahanan pangan dan gizi
Tahun 2015
NO
|
TATANAN
|
SCORE
|
NILAI
|
2013
|
2014
|
INDIKATOR KHUSUS
|
|||||
|
Ketahanan Pangan dan Gizi
(900)
|
|
|
|
|
1
|
Meningkatnya produksi tanaman pangan
a.
Meningkat
b.
Sama dengan tahun sebelumnya
c.
Menurun
|
100
50
0
|
|
|
|
2
|
Kasus gizi buruk
a.
Menurun
b.
Sama dengan tahub sebelumnya
c.
Meningkat
|
100
50
0
|
|
|
|
3
|
Tersedianya cadangan pangan dan lumbung padi di masyarakat
a.
Tersedia
b.
Tidak
tersedia
|
100
0
|
|
|
|
4
|
Ketersediaan pangan (diambil dari neraca bahan makanan)
a.
Cukup
b.
Kurang
|
100
0
|
|
|
|
5
|
Berfungsinya Koperasi
a.
Banyak
Koperasi yang aktif
b.
Tidak
ada sama sekali
|
100
0
|
|
|
|
6
|
Adanya Kasus keracunan pestisida pada petani
a.
Tidak ada kasus
b.
Masih
ada kejadian
|
100
0
|
|
|
|
7
|
Adanya penyuluhan pengendalian
a.
b.
tidak
ada
|
100
0
|
|
|
|
8
|
Berfungsinya
lembaga distribusi pangan yang ada di masyarakat (koperasi, kelompok
tani)
a.
b.
Tidak
ada
|
100
0
|
|
|
|
9
|
Adanya program pertanian organic oleh pemerintah
dan masyarakat
a.
b.
Tidak ada
|
100
0
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TOTAL
|
|
|
|
|
INDIKATOR PENYELENGGARAAN
KABUPATEN / KOTA SEHAT
Tatanan : 8
Kehidupan Masyarakat Sehat Yang Mandiri
|
TATANAN
|
SCORE
|
NILAI
|
|
INDIKATOR KHUSUS
|
2013
|
2014
|
||
|
8. Kehidupan Masyarakat Sehat Yang Mandiri(3.800)
|
|
3.800
|
3.800
|
1
|
Adanya gerakan olah raga
rutin di masyarakat/perkantoran, dll
a.
b.
Tidak
ada
|
100
0
|
|
|
2
|
Menurunnya kasus penggunaan NAPZA
a.
Menurun
b.
Sama dengan tahun sebelumnya
c.
Meningkat
|
100
50
0
|
|
|
3
|
Adanya kelompok/
organisasi masyarakat dlm program
penanggulangi NAPZA dan HIV/AIDS
a.
Ada
b.
Tidak
ada
|
100
0
|
|
|
4
|
Adanya kepatuhan
masyarakat untuk tidak merokok di tempat umum
a.
Patuh
b.
Tidah
patuh
|
100
0
|
|
|
5
|
Adanya gerakan anti merokok
oleh pemerintah dan masyarakat
a.
Ada
b.
Tidak
ada
|
100
0
|
|
|
6
|
Adanya fasilitas untuk
orang cacat di tempat umum
a.
Ada
di semua tempat
b.
Ada
di beberapa tempat
c.
Tidak
ada
|
100
50
0
|
|
|
7
|
Cakupan pelayanan air bersih
a.
Diatas target nasional
b.
Sama dengan target nasional
c.
Dibawah
target nasional
|
100
50
0
|
|
|
8
|
Adanya pemeriksaan rutin
kualitas air bersih oleh pemerintah
a.
Ada secara rutin
b.
Ada
dan tidak rutin
c.
Tidak
ada
|
100
50
0
|
|
|
9
|
Meningkatnya Kualitas air
bersih
a.
Diatas target nasional
b.
Sama dengan target Nasional
c.
Dibawah
target nasional
|
100
50
0
|
|
|
10
|
Kesadaran masyarakat untuk
memeriksakan airnya ke laboratorium
a.
Semua
memeriksakan
b.
Sebagian
memeriksakan
c.
Tidak
ada
|
100
50
0
|
|
|
13
|
Meningkatnya cakupan penggunaan pelayanan
kesehatan
a.
Meningkat
b.
Sama dengan tahun sebelumnya
c.
Menurun
|
100
50
0
|
|
|
14
|
Tersedianya fasilitas
pelayanan konseling remaja
a.
Ada dan meningkat
b.
Ada
dan tetap
c.
Tidak
ada
|
100
50
0
|
|
|
15
|
Adanya pemeriksaan kesehatan
secara rutin pada anak sekolah
a.
b.
Ada
dan tidak rutin
c.
Tidak ada
|
100
50
0
|
|
|
16
|
Meningkatnya Program UKS
a.
100 % sekolah
b.
>
50 %
c.
<
50%
|
100
50
0
|
|
|
17
|
Meningkatnya dokter kecil
a.
Meningkat
b.
Sama dengan tahun sebelumnya
c.
Menurun
|
100
50
0
|
|
|
18
|
Pertolongan persalinan oleh
tenaga terlatih
a.Ya, 100 %
b. 75%-100%
c. <75%
d. Tidak ada
|
100
75
50
0
|
|
|
19
|
Tersedianya pelayanan
kesehatan jiwa di puskesmas
a.
ada
dan meningkat dari tahun sebelumnya
b.
ada
dan tetap dari tahun sebelumnya
c.
Tidak
tersedia
|
100
50
0
|
|
|
20
|
Pelayanan klinik sanitasi yang berfungsi
a.
75%-100% dari jumlah puskesmas
b.
50%-<75% dari puskesmas
c.
<50 % dari jumlah puskesmas
|
100
50
0
|
|
|
21
|
Adanya gerakan anti rokok, alkohol dan narkotik oleh
masyarakat
a.
b.
Ada
dan tetap dari tahun sebelumnya
c.
Tidak ada
|
100
50
0
|
|
|
22
|
Adanya pelayanan khusus penanggulangan narkoba oleh
pemerintah
a.
Ada dan meningkat dari tahun sebelumnya
b.
Ada
dan tetap dari tahun sebelumnya
c.
Tidak
ada
|
100
50
0
|
|
|
23
|
Menurunnya kasus
penggunaan narkoba
a.
Menurun ……kasus/th
b.
Sama dengan tahun sebelumnya
c.
Meningkat ……kasus / th
|
100
50
0
|
|
|
24
|
Meningkatnya
cakupan imunisasi
a.
Meningkat 6,25 %
b.
Sama dengan tahun sebelumnya
c.
Menurun …..%
|
100
50
0
|
|
|
25
|
Berfungsinya
posyandu aktif
a.
Berfungsi > 50 %
b.
Berfungsi 30% - 50 %
c.
Berfungsi
< 30%
|
100
50
0
|
|
|
26
|
Cakupan
kunjungan ke puskesmas/ saryankes
a.
Meningkat …….%
b.
Sama dengan tahun sebelumnya
c.
Menurun ………%
|
100
50
0
|
|
|
27
|
Adanya gerakan PSN di sekolah, Rumah Tangga,TTU
a.
Ada dan meningkat dari tahun sebelumnya
b.
Ada
dan tetap dari tahun sebelumnya
c.
Tidak
|
100
50
0
|
|
|
28
|
Bebas jentik aedes di sekolah, Rumah Tangga dan TTU
a.
Bebas
jentik selama dua tahun terakhir
b.
Bebas
jentik hanya 1 tahun terakhir
c.
Masih
ditemukan
|
100
50
0
|
|
|
29
|
Adanya gerakan kelompok/ masyarakat dalam pencegahan
penyakit degenerative/ PTM
a.
Ada dan meningkat dari tahun sebelumnya
b.
Ada
dan tetap dari tahun sebelumnya
c.
Tidak
ada
|
100
50
0
|
|
|
30
|
Adanya informasi resiko dan upaya pencegahan PTM
a.
Ada dan meningkat dari tahun sebelumnya
b.
Ada
dan tetap dari tahun sebelumnya
c.
Tidak
ada
|
100
50
0
|
|
|
31
|
Adanya kelompok masyarakat dalam penanggulangan masalah
gizi
a.
b.
Ada
dan tetap dari tahun sebelumnya
c.
Tidak ada
|
100
50
0
|
|
|
32
|
Meningkatnya KEP
pada ibu hamil
a.
Meningkat
b.
Sama dengan tahun sebelumnya
c.
Menurun
|
100
50
0
|
|
|
33
|
Adanya penderita kretin baru
a.
Menurun
b.
Sama dengan tahun sebelumnya
c.
Meningkat
|
100
50
0
|
|
|
34
|
Adanya ibu hamil yang anemia
dan kekurangan yodium
a.
Menurun
b.
Sama dengan tahun sebelumnya
c.
Meningkat
|
100
50
0
|
|
|
35
|
Menurunnya masyarakat
kekurangan vitamin A.
a.
Menurun
b.
Sama dengan tahun sebelumnya
c.
Meningkat
|
100
50
0
|
|
|
36
|
Menurunnya berat bayi lahir rendah (BBLR)
a.
Menurun
b.
Sama dengan tahun sebelumnya
c.
Meningkat
|
100
50
0
|
|
|
37
|
Meningkatnya keluarga sadar gizi
a.
Meningkat
b.
Sama dengan tahun sebelumnya
c.
Menurun
|
100
50
0
|
|
|
38
|
Jumlah puskesmas yang
memberikan pelayanan dasar bagi masyarakat miskin
a.
80%-100%
b.
50%-<80%
c.
<
50%
|
100
50
0
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TOTAL
|
|
|
|
INDIKATOR PENYELENGGARAAN
KABUPATEN / KOTA SEHAT
Tatanan : 9
Kehidupan Sosial yang Sehat
NO
|
TATANAN
|
SCORE
|
NILAI
|
|
INDIKATOR KHUSUS
|
2013
|
2014
|
||
|
9. Kehidupan Sosial yang sehat
|
|
|
|
1
|
Menurunnya angka kemiskinan (4%-6 %)
a. Menurun > 6 %
b. Menurun 4%-6%
c. Menurun <4%
|
100
50
0
|
|
|
2
|
Adanya pengemis dan gelandangan di sarana umum
a.
Ada
dan meningkat dari tahun sebelumnya
b.
Ada
dan tetap dari tahun sebelumnyaM
c.
Tidak
ada
|
100
50
0
|
|
|
3
|
Menurunnya jumlah pemakai narkoba
a. Menurun
b. sama dengan tahun sebelumnya
c. Meningkat ....%
|
100
50
0
|
|
|
4
|
Menurunnya jumlah tuna susila
a. Menurun
b. sama dengan tahun sebelumnya
c. Meningkat ....%
|
100
50
0
|
|
|
5
|
Adanya rumah singgah bagi anak jalanan
a. Ada
b. Tidak ada
|
100
0
|
|
|
6
|
Adanya tenaga informal yang sudah kursus/
pelatihan kerja
a.
Ada dan meningkat dari tahun sebelumnya
b.
Ada
dan tetap dari tahun sebelumnya
c.
Tidak
ada
|
100
50
0
|
|
|
7
|
Adanya pengembangan kreatifitas anak dan
produktifitas lanjut usia
a.
Ada dan meningkat dari tahun sebelumnya
b.
Ada
dan tetap dari tahun sebelumnya
c.
Tidak
ada
|
100
50
0
|
|
|
8
|
Adanya program pendidikan penanganan kecacatan
a.
Ada dan meningkat dari tahun sebelumnya
b.
Ada
dan tetap dari tahun sebelumnya
|
100
0
|
|
|
9
|
Adanya fasilitas bagi penderita kecatatan di
tempat umum
a.
Ada dan meningkat dari tahun sebelumnyo
b.
Da
dan tetap dari tahun sebelumnya
c.
Tidak
ada
|
100
50
0
|
|
|
10
|
Kebijakan pemda terhadap penanganan masyarakat di daerah terpencil/pulau kecil
a.
Ada dan sudah dilaksanakan
b.
Ada
dalam proses
c.
Tidak
ada
|
100
50
0
|
|
|
11
|
Sarana transportasi umum menuju daerah terpencil
/pulau kecil
a.
Ada, dapat dijangkau kendaraan roda empat
b.
Ada,
tidak dapat dijangkau kendaraan roda empat
c.
Tidak
ada
|
100
50
0
|
|
|
12
|
Sarana kesehatan di daerah
terpencil /pulau kecil
a.
Ada, dan berfungsi
b.
Ada,
dan tidak berfungsi
c.
Tidak
ada
|
100
50
0
|
|
|
13
|
Sarana TPA yang memenuhi syarat
a.
Ada, dan memenuhi syarat
b.
Ada,
kurang memenuhi syarat
c.
Tidak
ada
|
100
50
0
|
|
|
14
|
Program khusus terhadap
anak terlantar, jompo/lanjut usia
a.
Ada, dan meningkat dari tahun sebelumnya
b.
Ada
dan tetap
c.
Tidak
ada
|
100
50
0
|
|
|
15
|
Program kesiap siagaan
penanggulangan bencana bagi masyarakat
a.
Ada secara rutin setiap tahun
b.
Ada
dan tidak setiap tahun
c.
Tidak
ada
|
100
50
0
|
|
|
16
|
Kejadian kerusuhan/ anarkis
a.
Tidak
ada selama 2 tahun terakhir
b.
Tidak
ada selama 1 tahun terakhir
c.
Ada
|
100
50
0
|
|
|
17
|
Memilki contingency plan masalah bencana
a.
Ada, melibatkan LS/LP terkait
b.
Ada,
dan kurang melibatkan LS/LP terkait
c.
Tidak ada
|
100
50
0
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TOTAL
|
|
|
|
Catatan :
Total nilai
-
Sama dengan atau lebih dari
80% total nilai per tatanan
-
Total nilai :minimal 80% dari
total nilai
Catatan/
komentar Tim Penilai :
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................2015
TIM
VERIFIKASI :
NO. Nama Instansi Tandatangan
1.
............................................. .................................... .............................
2.
............................................. .................................... .............................
3.
............................................. .................................... .............................
4.
............................................. .................................... .............................
5.
............................................. ................................... .............................
Ketua
Tim Pembina KKS
(--------------------------------)
No comments:
Post a Comment