SPPL (surat pernyataan pengelolaan lingkungan) Puskesmas

LAMPIRAN V

PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP

REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 16 TAHUN 2012

TENTANG

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN LINGKUNGAN HIDUP

FORMAT

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN

PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

􀂃Nama                 : 

􀂃Jabatan              : Kepala Puskesmas Kampung Teleng

􀂃Alamat               : Jl. Stasiun Kereta Api, Kel. Pasar Kec.Lembah Segar

􀂃Nomor Telp.       : (0754) 62116           

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:

􀂃Nama perusahaan/Usaha     : Puskesmas Kampung Teleng

􀂃Alamat perusahaan/usaha   : Jl. Stasiun Kereta Api, Kel. Pasar Kec. Lembah Segar

􀂃Nomor telp. Perusahaan        : (0754)62116

􀂃Jenis Usaha/sifat usaha       : pelayanan kesehatan

􀂃Kapasitas Produksi               : 1 kg/bulan

dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa:

1.     limbah benda tajam (jarum suntik, pecahan botol vaksin, pisau bedah) yang terkontaminasi oleh darah, cairan tubuh, mikrobiologi, cairan kimia) dapat menimbulkan luka, cedera tusukan, sobekan pada kulit dan  infeksi penyakit.

2.     limbah yang berkaitan dengan pasien yang memerlukan isolasi penyakit menular, limbah laboratorium yang berkaitan dengan pemeriksaan mikrobiologi dari poliklinik seperti sputum (dahak), darah, sekret dan lainnya dapat menimbulkan infeksi penyakit menular.

3.     limbah jaringan tubuh (organ, anggota badan, darah) dan bahan yang digunakan ketika melakukan tindakan medis (kapas, kain kassa, plester, handscun, pot sputum, jarum suntik) yang dihasilkan ketika pelaksanaan pembedahan/autopsi dapat menimbulkan infeksi penyakit.

4.     limbah kimia yang dihasilkan ketika melakukan tindakan medis, veterisasi, laboratorium, proses sterilisasi (alkohol, H2O2, Chloretil, reagen dan lainnya) dapat menimbulkan korosi logam, reaksi kimia tidak terkendali dan ledakan.

5.     Limbah farmasi berupa obat kadaluarsa, limbah vaksin dapat menimbulkan keracunan dan infeksi penyakit.

merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui:

1.     limbah benda tajam seperti jarum suntik dimasukkan ke dalam safety box kemudian dibakar di incinerator.

2.     limbah padat yang dihasilkan ketika melakukan tindakan medis dan pemeriksaan laboratorium ( botol vaksin, kapas, pot dahak, kain kassa, bahan sekali pakai) serta limbah jaringan tubuh dimasukkan dalam kantong plastik berwarna merah sebagai penanda bahan berbahaya untuk selanjutnya dibakar di incinerator.

3.     limbah berupa cairan tubuh (darah, sekret, sputum ) dan limbah kimia dari pemeriksaan laboratorium klinis dilakukan desinfeksi kemudian dimasukkan ke tangki septik limbah medis puskesmas (khusus limbah medis)

4.     limbah farmasi berupa obat-obatan kadaluarsa dilakukan terlebih dahulu berita acara penghapusan untuk selanjutnya dimusnahkan dengan cara dibakar pada incinerator.

Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, dan bersedia untuk diawasi oleh instansi yang berwenang.

 Sawahlunto,10 Februari 2015

      Yang menyatakan,

 materai 6000

     (                                        )                      

Nomor bukti penerimaan oleh instansi LH
Tanggal:
Penerima:

MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK INDONESIA,

ttd

BALTHASAR KAMBUAYA

Salinan sesuai dengan aslinya

Kepala Biro Hukum dan Humas,

Inar Ichsana Ishak